Diagnostika:
· symptomy HDC (bolest v krku, rýma, poruchy chuti/čichu - nově vzniklá anosmie u 15-30 % osob)
· symptomy DDC (kašel, dušnost), flu-like projevy (subfebrilie či horečka, zimnice, třesavka, únava, slabost, bolesti svalů/kůže/kloubů/hlavy), zažívací obtíže (zvracení nebo průjem)
· Závažné onemocnění většinou probíhá dvojfázově- v první fázi symptomy HCD a ve druhé fázi (většinou nejdříve po týdnu) se přidružuje dušnost, která značí rozvíjející se pneumonii
· pozitivita PCR z výtěru z HCD, CAVE- v pokročilé fázi onemocnění (pneumonie, ARDS) může být tento odběr falešně negativní a doporučuje se vyšetření tracheálního aspirátu
· laboratorní sérologické vyšetření (nikoliv komerční rychlotesty) není určeno pro průkaz onemocnění COVID-19 (je však nástrojem ex-post zjištění, že pacient prodělal onemocnění a nepřímým ukazatelem možné post-infekční imunity)
® pozn.: řada pacientů může být nakažena delší dobu (průměrná doba od začátku příznaků do přijetí je 10 dnů)
® pozn.: riziko klinického zhoršení 7.-10. den od začátku symptomů (u symptomatických osob)
® pozn.: pozor na zcela asymptomatické jedince (cca 20 % nemocných) s potenciálem nenápadného šíření infekce, naopak někdy u čerstvých symptomů může být iniciální PCR negativní, negativní může být i PCR ze stěru HDC u osob s těžkým průběhem onemocnění
Kritéria přijetí k hospitalizaci:
- TF > 100/minutu a/nebo SpO2 bez O2 < 94-95% a/nebo DF > 20/minutu
- Dušnost, případně radiologický průkaz COVID-19 pneumonie
- absence zázemí nutného pro ambulantní léčbu u nemocného pacienta
Laboratorní nález:
· lymfopenie (80 % případů)
· leukopenie (1/3 případů) a trombocytopenie (zvýšené riziko úmrtí)
· elevace CRP je častá v iniciální fázi, vysoké hodnoty korelují s nepříznivým průběhem
· elevace PCT svědčí pro bakteriální superinfekci
· elevace LDH a pozitivita D dimerů (40 % případů) ukazují závažný průběh onemocnění
· část nemocných vykazuje také elevaci troponinu, klinický význam zatím nejasný
Zobrazovací metody:
· Skiagram hrudníku – u každého pacienta
· LUS (sonografie plic) – u lůžka nemocného
· CT vyšetření – zejména v případě, kdy jeho výsledek bude mít vliv na další terapii nemocného (nejasná diagnóza, komorbidity – například plicní embolizace, jiné onemocnění plic, atd.)
Farmakoterapie:
· pokračovat ve většině udržovací medikace ev. jiného chronického (i plicního) onemocnění, včetně inhalačních glukokortikoidů, pro případy systémové kortikoterapie nebo jiné imunosuprese z non-COVID indikace neexistují jednoznačná doporučení pro jejich redukci (imunosuprimované pacienty je třeba dostatečně chránit od rizika infikování)
· není dostatek relevantních důkazů pro vysazování ACE-inhibitorů či sartanů, není dostatek důkazů pro nepodávání ibuprofenu a obdobných léků ze skupiny nesteroidních antirevmatik
· domácí léčba COVID-19 pacientů – obvyklé symptomatické léky (paracetamol, antitusika, expektorancia například NAC nebo erdostein) dle příznaků (nesteroidní antirevmatika – například ibuprofen vhodné podávat až jako druhou možnost po výše uvedeném paracetamolu)
· paušální nasazení steroidů u pacientů s respiračním selháváním a/nebo ARDS není doporučeno, jejich podání pravděpodobně zpomaluje tzv. virální očistu a usnadňuje rozvoj mykotické superinfekce
· podávání hydrokortisonu v septickém stavu je možné dle doporučení ČSARIM/ČSIM
· Pacientům s COVID pneumonií by mělo být podáno – antimalarikum hydroxychlorochin, dávkování: 300mg 3x1 D1 nebo 400mg 2x1 D1, 200mg 2x1 D2-D5 případně D2-10 či dokonce D2-20 (tato léčba nejspíše zkracuje dobu vylučování viru pacientem)
· k hydroxychlorochinu snad lze přidat (z imunomodulačních důvodů) azitromycin 500mg D1, 250mg D2-5 (za kontrol EKG - QTc), pozor azitromycin samotný však nemá žádný vliv, k hydroxychlorochinu doporučována (dle klinického uvážení) případně i jiná antibiotika (dále)
· experimentálně zkoušena celá řada antiviroticky či protizánětlivě působících léků, hlavně remdesivir, tocilizumab, favipiravir a lopinavir/ritonavir s/bez interferonu (alfa či beta), dosud není dostatek RCT pro paušální doporučení těchto léků
o nicméně MZ ČR a SÚKL na základě výjimky zpřístupnily remdesivir, a to pro těžké pacienty na UPV, bude-li dostupný, tak dávkování nejspíše: 200mg i.v. D1 a 100mg i.v. D2-D10
o v případě dalších příznivých literárních údajů bude tendence i v ČR začít podávat další z výše uvedených experimentálních léků, nejdříve favipiravir a další léky uvedené na konci tohoto odstavce (nejspíše tocilizumab)
· pro terapii pomocí IVIG ani pro použití kovalescentní plazmy není dosud dostatek dat pro doporučení (bude upřesněno)
…….. další kandidátní antivirotika (indinavir, saquinavir, nelfinavir, tipranavir, amprenavir, fosamprenavir, galidesivir, cobicistat, baloxavir a další), nebo biologka (anakinra, emapalumab) nejsou zatím pro praxi v ČR využitelná
Antibiotická terapie:
· profylaktické paušální podávání antibiotik není doporučeno
· při suspekci na bakteriální koinfekci je doporučeno časné zahájení antibiotické léčby (například Azitromycin – viz výše, např.Ceftriaxone či Tazocin)
· snad lze vyzkoušet i vyšší dávky vitamínu C a substituci vitamínů B, D (na JIP)
Tekutinová léčba:
· pokud pacient nejeví známky poruchy perfuze periferních tkání, je doporučena maximální snaha o restriktivní tekutinovou politiku a udržení lehce negativní nebo vyrovnané bilance
· přetížení tekutinami je bezprostředně spjato se zhoršením oxygenace
Kyslíková terapie a ventilační podpora
· oxygenoterapie základem symptomatické terapie hypoxémie (obvykle průtok O2 do 10 L/min s cílem SpO2 > 90%, u těhotných je cílem SpO2 > 92-95%)
· použití HFNO / NIV je principiálně možné, POZOR: nemělo by však docházet ke kontaminaci prostředí aerosolem, tzn., že tyto pomůcky musí maximálním možným způsobem těsnit a v případě NIV je doporučeno upřednostnit masky celo-obličejové nebo helmy (v případě jejich absence tyto metody nevyužívat – riziko pro personál)
· indikace invazivní ventilace je zvažována u nemocných s hodnotou SpO2 < 90% při O2 10 L/min obličejovou maskou bez rezervoáru (viz návody ČSARIM/ČSIM)
· vynikající efekt pronační polohy (až 12-16 hodin denně zhruba
ve třech intervalech, co nejvíce, pokud to pacient toleruje) – efektivnější než u non-COVID ARDS (tato doporučována dokonce i při spontánním dýchání), alternativa těhotných – pozice na boku
Procedury spojené s největším rizikem tvorby a šíření kontaminovaného aerosolu
· ambuing, intubace, bronchoskopie, otevřené odsávání, nebulizace, tracheostomie
· používání HFNO/NIVP (bezpečnější je helma), invazivní UPV je bezpečnější
…… všechny výše uvedené výkony by měly být prováděny pouze v případě nezbytnosti
· inhalační léčba
-> přes spacer (u spontánně ventilujících), nebo do okruhu ventilátoru, raději ne nebulizace
· intubace
-> pouze velmi zkušené osoby (minimalizace rizika protrahované intubace), návod ČSARIM
· UPV případně ECMO
-> dle příslušného návodu ČSARIM/ČSIM
· KPR
-> dle doporučení ČSARIM/ČSIM, nutnost zajištění bezpečnosti personálu
Průkaz viru metodou PCR během onemocnění COVID-19:
· po zahájení domácí léčby případně po přijetí do nemocnice se první kontrolní PCR provádí po 14 dnech, pokud je pozitivní, tak každé další PCR vyšetření po nejméně 5 dnech, opakovaně dokud není poprvé negativní
Kritéria uzdraveného pacienta (ať už z domácí péče nebo z hospitalizace):
· zcela bez symptomů (a současně trvale bez febrilie při nepoužívání antipyretik) > 72 hod
· 2x negativní PCR (interval mezi dvěma negativními odběry min. 24 hodin, lépe 48 hodin)
Péče o uzdraveného pacienta:
· pozor na předčasné propuštění (respektovat výše uvedená kritéria MZ ČR)
· pozor na riziko post-pneumonické či post-ARDS fibrotizace plic
· nutné komplexní plicní vyšetření ambulantním pneumologem v intervalu poprvé za 3 měsíce, podruhé za 6 měsíců (klinické vyšetření, RTG hrudníku, komplexní funkční vyšetření plic – spirometrie, BDT, bodytest, vyšetření plicní difuze, saturace kyslíku)
· dispenzární péče pneumologem 1x za rok minimálně po dobu 3 let
Plicní rehabilitace (PR) a respirační fyzioterapie (RFT) COVID-19 pacientů
· PR indikovaná po stabilizaci nemocného v akutní fázi onemocnění i po uzdravení pacienta s cílem snížení dušnosti, podpory optimálního dechového vzoru a dostatečného rozvíjení hrudníku, udržení optimální síly dýchacích i ostatních příčně pruhovaných svalů a postupné adaptace pacienta na zátěž
· u pacientů s komorbiditami jsou voleny i ostatní fyzioterapeutické metody, které mohou podpořit optimální funkční stav pacienta
u pacientů s bronchiálním sekretem, u kterých je neefektivní expektorace, jsou zařazovány i techniky pro hygienu dýchacích cest (ACT), během nich je však nezbytné zachovat dostatečnou · ochranu terapeuta pro zvýšené riziko přenosu infekce
Verze (7) 6.4.2020
V.Koblížek, M.Kopecký, V.Sedlák (PK FN HK), P.Dostál (KARIM FN HK), S.Plíšek (IK FN HK), V.Palička (FN HK), K.Brat (FN Brno), M.Teřl (FN Plzeň), F.Salajka (OLÚ Žamberk), I.Čierná Peterová (Plicní středisko Brandýs nad Labem), S.Kos (ČOPN), M.Vašáková (Thomayerova nemocnice), K. Neumannová (Katedra fyzioterapie, FTK, UP Olomouc)
Poznámka: jde pouze jakousi „elementární kuchařku pro pneumology“, podrobnější a neustále aktualizované informace dostupné on-line (jsou uvedeny v ČR relevantní odkazy)
Základní zdroje:
Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. Med Klin Intensivmed Notfmed. https://doi.org/10.1007/s00063-020-00674-3 Německá společnost anesteziologie a intenzivní medicíny, Německá společnost intenzivní a urgentní medicíny, Německé mezioborové sdružení pro intenzivní a urgentní medicínu, Německá pneumologická společnost, Německá pracovní skupina pro ARDS
ČOSKF ČLS JEP https://www.coskf.cz/
Autoři: Gregorová, Murínová
SIL ČLS JEP, ČSARIM ČLS JEP, STL ČLS JEP, KS COVID, SÚKL https://www.infekce.cz/Covid2019/DPcovid-270320.pdf
Autoři: Bohoněk, Černý, Duška, Holub, Chlíbek, Kumpel, Plíšek, Roháčová, Smetana, Velík
SÚKL
WHO (WHO WEB + GLOBAL SOLIDARITY STUDY DESIGN)
MZČR
Italian Thoracic Society (ITS - AIPO), Association for the Rehabilitation of Respiratory Failure (ARIR) and the Italian Respiratory Society (SIP/IRS)
Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson C, Jones AY, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L, Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations, Journal of Physiotherapy (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011.
ČPFS
Žádné komentáře:
Okomentovat
Poznámka: Komentáře mohou přidávat pouze členové tohoto blogu.