Search

Hyponatrémie

Sodík 

hlavní kationt ECT     



pozn: 

množství Na+ vyloučeného močí lze přepočítat na příjem NaCl.

Příjem NaCl v g/24 hod = (močí vyloučené Na+ v mmol/24 hod) : 17

Příklad: Pokud množství vyloučeného Na+ bylo 148 mmol/24 hod., znamená to, že dítě přijalo 148 : 17 = 8,7 g NaCl.
(zdroj. Wikiskripta) 




Hyponatremie


hladina Na+ pod 136 mmol/l


závažná hyponatrémie je pod 125-120 mmol/l


kritická hodnota pro hlášení patologických výsledků se uvádí koncentrace
                           120 mmol/l

Hyponatremie ECT vede k poklesu její osmolality s následným přesunem vody do ICT. Tato redistribuce je provázena vzestupem osmolality  ECT


DĚLENÍ

A. dle doby vzniku 
  1. akutní  do  48 doby vzniku 
  2. chronická  déle než  48 hod
B. dle mechanismu vzniku

  1. hypovolemická  (↓ celkové tělesné vody a ↓↓ celkového Na+), setskáváme se při ztrátách ze zažívacího traktu — zvracení, průjem, redistribuce do třetích prostor
  2. euvolemická( celkové tělesné vody a fyziologický obsah Na+), nejčastěji způsobená hypothyreózou, deficitem glukokortikoidů, léky,stresem
  3. hypervolemická (↑↑ celkové tělesné vody a ↑ celkového Na+), která provází nefrotický sy, cirhózu jater, selhání srdce i ledvin,
  4. redistribuční (únik vody z buňky do extracelulárních prostor při celkově nezměněné celkové tělesné vodě) nejčastěji pozorovaná při hyperglykémii a po infúzi manitolu
  5. psedohyponatremie  po nadměrném příjmu proteinů či lipidů

Klinika

  • letargíe i agitovanost
  • ortostatická hypotenze
  • tachykardie
  • anorexie
  • hypotermi
  • Cheyn-Stokesovo dýchání
  • svalové křeče



Na hyponatrémii v extracelulární tekutině, která vede k přesunu vody do buněk a tím k edému mozku, reaguje mozková tkáň snížením obsahu iontů (do 24 hodin) a organických osmoticky aktivních látek (do 48 hodin) v buňkách CNS. 

Tento kompenzační mechanismus sníží otok mozku, ale při příliš rychlé úpravě více dnů trvající hyponatrémie hrozí nemocnému dehydratace mozku s poškozením jeho myelinových struktur s parestéziemi a parézami. Po úpravě hyponatrémie potřebuje totiž mozek čas na obnovení intracelulárních, osmoticky efektivních solutů. Udává se, že obnovení zásoby iontů a organických částic je pomalejší než jejich snížení při vzniku poruchy. U iontů jde obvykle o desítky hodin, u organických solutů o řadu dnů.


Nemoci spojené s hyponatremií


  1. hypothyreoidizmus
  2. Addisonova  nemoc
  3. hypopituitarizmus
  4. nefrotický syndrom

  • Léky snižující Na
      • aminoglykosidy, captopril, carboplatina, cisplatina,diuretika, gentamycin, glukóza, heparin
      • kodein, lithium, losartan, morfin, nesteroidní antiflogistika,tricyklická antidepresiva, vincristin.
  • pozn: 
    • Pokud je hyponatremie spojena s přebytkem vody, lze množství nadbytečné vody odvodit z následujícího vztahu:
přebytek vody (l) = 0,6 × KG × (140/Nas — 1) 
  • KG — hmotnost nemocného v kg
  • Nas — koncentrace Na+ v séru v mmol/l

Léčba

  • důležitá rychlost zvyšování sérové koncentrace natria
    •  V případech akutní (symptomatické) hyponatrémie se má rychlost zvyšování koncentrace Na v séru pohybovat v rozmezí 1–2 mmol/l za hodinu
    • Naproti tomu v případech chronické (obvykle symptomatické) hyponatrémie nemá zvyšování koncentrace Na v séru převyšovat 0,5 mmol/l za hodinu
    • V obou formách hyponatrémie přitom zvýšení koncentrace Na v séru v první den terapie nemá převýšit 10–12 mmol/l a za prvních 48 hodin 18 mmol/l. Z uvedeného je zřejmé, že rozdíl mezi zvyšováním koncentrace Na v séru o 0,5 mmol/l a o 1–2 mmol/l za hodinu není z kvantitativního hlediska velký, avšak je významný z hlediska patofyziologického a terapeutického. Rychlejší vzestup koncentrace Na v séru u akutní (symptomatické) hyponatrémie má zabránit rozvoji mozkového edému, pomalejší vzestup koncentrace Na v séru u chronické (symptomatické) hyponatrémie má zabránit rozvoji osmotického demyelinizačního syndromu. 
  • jak zajistit indikovanou rychlost zvyšování koncentrace Na v séru? Odpověď na tuto otázku souvisí s volbou roztoku užitého k infuzní terapii (fyziologický roztok, hypertonický roztok NaCl), či s omezením příjmu vody. 
  • Léčba hypovolemické hyponátrémie   K odhadu pravděpodobného vzestupu koncentrace Na v séru podmíněného infuzí jednoho litru fyziologického roztoku se osvědčuje vzorec, který navrhli Androgué a Madias:4
    Zvýšení koncentrace Na v séru = (koncentrace Na v infuzním roztoku – koncentrace Na v séru)/(CTV + 1)
    CTV = celkový objem vody odhadnutý na podkladě tělesné hmotnosti
    U mužů se CT V = 0,6 tělesné hmotnosti, u žen 0,5 tělesné hmotnosti. Dobrý odhad tohoto výpočtu potvrzují též novější studie.
    Tak např. u astenické pacientky, jejíž koncentrace Na v séru = 120 mmol/l a tělesná hmotnost = 58 kg, lze zvýšení koncentrace Na v séru podmíněné 1 litrem fyziologického roztoku během 1 hodiny odhadnout následujícím výpočtem: (154 – 120)/(29 + 1) = 1,1 mmol/l/h.
    V případě chronické hyponatrémie by toto zvýšení koncentrace Na v séru přesáhlo horní limit (přesahuje 0,5 mmol/l/h). Toto „překorigování“ vyžaduje podání 5% glukózy (nebo čaj, dovoluje‑li to stav pacienta).
    Pochopitelně odhady na podkladě výše uvedených kalkulací jsou pouze přibližné a koncentrace Na v séru je třeba kontrolovat ve vhodných časových intervalech, které nejčastěji činí 2–4 hodiny.

Kazuistiky



Odkazy