Search

Pleurální výpotek

Definice









nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru, které překročilo fyziologické množství, to je přibližně 10 ml

Pro praxi

  • Aby bylo možné výpotek v dutině hrudní diagnostikovat fyzikálním vyšetřením, musí být jeho množství větší něž 500 ml
  • ekutina se nejprve hromadí v kostofrenickém úhlu v čáře skapulární
  • maligní výpotky - Bleomycin intrapleurálně 60 mg v 50-100 ml roztoku, diferenciální diagnostika maligních v. - zde 
  • Fatal diffuse alveolar injury following use of intrapleural bleomycin

Vyšetření pleurálního výpotku

Po odebrání 30 — 50 ml tekutiny provádíme:

Fyzikální vyšetření (barva, zápach, charakter)







  • hemoragický výpotek (trauma, malignita, plicní embolie)
  • bělavý (empyém, chylotorax)
  • černý (aspergillus)
  • zápach (empyém)
  • potrava (ruptura jícnu)


Biochemické vyšetření 



  • CK (kreatinkináza): odlišení transudátu a exudátu
  • LDH (laktátdehydrogenáza): užití v diferenciální diagnostice (u exudátu nad 307 U/l, tj. nad 2/3 horní referenční meze sérové LDH)
  • glukóza: pod 3,25 mmol/l u bakteriálních infekcí, revmatoidní artritidy, nad 3,25 mmol/l u tuberkulózních výpotků a při lupus erytematodes,
  • amyláza: v indukovaných výpotcích při pankreatitidě a tumorech pankreatu, u Meigsova syndromu (fibrom ovaria, ascites, pleurální výpotek) dosahuje až dvousetnásobku referenčního rozmezí plazmy, dále u tumorů plic, při ruptuře ezofagu, pneumoniích a pseudocystě pankreatu
  • ALP (alkalická fosfatáza) Plf_ALP/S_ALP= 0,15, nad tuto mez se jedná o exudát
  • CHE (cholinesteráza): zvýšené aktivity jsou u exudátu
  • lipáza se vyskytuje při pankreatitidě
  • pH (fyziologická hodnota kolem 7,64) hodnoty pod 7,20: empyém a parapneumonické výpotky vyžadující drenáž, 7,20 až 7,30 empyém, malignita, revmatoidní pleuritida, lupusová pleuritida, tuberkulóza, ruptura esofagu, 
  • cholesterol platí exudát > 1,55 mmol/l < transudát
  • triglyceridy: zvýšení na dvou- až osminásobek (norma 1,24 mmol/l) prokazuje chylózní původ
  • bilirubin: poměr Plf_Bilirubin/S_Bilirubin 0,6, diagnostická užitečnost je nízká
  • albuminový gradient: diagnostická efektivita se snižuje u pacientů léčených diuretiky, udává rozdíl mezi sérovou koncentrací albuminu a koncentrací albuminu v pleurální tekutině, obvykle větší než 12 g/l
  • hyaluronát: u nemocných s verifikovaným mezoteliomem je medián 72 mg/l s intervalem 0.8 — 2040 mg/l
  • karcinoembryonální antigen (CEA): pouze vysoké koncentrace jsou indikátorem nádorového původu výpotku
  • neuron-specifická enoláza (NSE): není lepší než cytologické vyšetření pleurální tekutiny.

  • Nádorové markery: za použitelné se považují fragmenty cytokeratinu (CYFRA 21-1) u epidermoidního karcinomu a mezoteliomu, použitelnost CA 125, CA 15-3, CA 19-9 a SCCA je sporná. Adenozindeamináza je zvýšena u tuberkulózy.Lysozym: zvýšení poměru Plf_Lysozym/S_Lysozym u výpotků tuberkulózního původu.

  • Antibiotika: koncentrace antibiotik v pleurální tekutině jsou podobné jako koncentrace v plazmě. Význam stoupá u empyému, kde je průnik antibiotik ztluštělou pleurou zhoršen
  • cytologické vyšetření  je nejdůležitější v průkazu malignity
  • Mikrobiologické vyšetření (1,2,3,4,5,6, 15) je indikováno při podezření na zánětlivou etiologii. Nesmíme zapomínat na vyšetření na Mycobacterium tuberculosis.

Diferenciální diagnostika







EXUDÁT TRANSUDÁT
specifická hmotnost 1 016 kg/m3 a vyššíspecifická hmotnost menší než 1 016 kg/m3
obsah bílkoviny nad 30 g/lobsah bílkoviny 4 - 30 g/l
fibrinogen přítomen (výpotek se sráží)fibrinogen téměř nepřítomen (výpotek se nesráží)
glukóza nepřítomna nebo nízkáglukóza přítomna (konc.zhruba jako v séru)
pH pod 7pH obvykle 7 a vyšší
buněk hojně (hojně granulocytů)buněk málo (ojedinělé lymfocyty)
Index CBvýp.(g/l)/CBs(g/l) nad 0.5Index CBvýp.(g/l)/CBs(g/l) pod 0.5
Index LD ukat/l výp./ LDs ukat/l nad 0.6Index LD ukat/l výp./ LDs ukat/l pod 0.6
LD výp.ukat/l: nad 5.0,tj.nad 2/3 horní hranice ref.rozmezí pro LD v séruLD výp.ukat/l: pod 5.0,tj.pod 2/3 referenčního rozmezí pro LD v séru