Pleurální výpotek

Definice

nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru, které překročilo fyziologické množství, to je přibližně 10 ml

Pro praxi

• Aby bylo možné výpotek v dutině hrudní diagnostikovat fyzikálním vyšetřením, musí být jeho množství větší něž 500 ml
• ekutina se nejprve hromadí v kostofrenickém úhlu v čáře skapulární
• maligní výpotky - Bleomycin intrapleurálně 60 mg v 50-100 ml roztoku, diferenciální diagnostika maligních v. - zde 
• Fatal diffuse alveolar injury following use of intrapleural bleomycin

Vyšetření pleurálního výpotku

Po odebrání 30 — 50 ml tekutiny provádíme:

Fyzikální vyšetření (barva, zápach, charakter)

• hemoragický výpotek (trauma, malignita, plicní embolie)
• bělavý (empyém, chylotorax)
• černý (aspergillus)
• zápach (empyém)
• potrava (ruptura jícnu)

Biochemické vyšetření 

• CK (kreatinkináza): odlišení transudátu a exudátu
• LDH (laktátdehydrogenáza): užití v diferenciální diagnostice (u exudátu nad 307 U/l, tj. nad 2/3 horní referenční meze sérové LDH)
• glukóza: pod 3,25 mmol/l u bakteriálních infekcí, revmatoidní artritidy, nad 3,25 mmol/l u tuberkulózních výpotků a při lupus erytematodes,
• amyláza: v indukovaných výpotcích při pankreatitidě a tumorech pankreatu, u Meigsova syndromu (fibrom ovaria, ascites, pleurální výpotek) dosahuje až dvousetnásobku referenčního rozmezí plazmy, dále u tumorů plic, při ruptuře ezofagu, pneumoniích a pseudocystě pankreatu
• ALP (alkalická fosfatáza) Plf_ALP/S_ALP= 0,15, nad tuto mez se jedná o exudát
• CHE (cholinesteráza): zvýšené aktivity jsou u exudátu
• lipáza se vyskytuje při pankreatitidě
• pH (fyziologická hodnota kolem 7,64) hodnoty pod 7,20: empyém a parapneumonické výpotky vyžadující drenáž, 7,20 až 7,30 empyém, malignita, revmatoidní pleuritida, lupusová pleuritida, tuberkulóza, ruptura esofagu, 
• cholesterol platí exudát > 1,55 mmol/l < transudát
• triglyceridy: zvýšení na dvou- až osminásobek (norma 1,24 mmol/l) prokazuje chylózní původ
• bilirubin: poměr Plf_Bilirubin/S_Bilirubin 0,6, diagnostická užitečnost je nízká
• albuminový gradient: diagnostická efektivita se snižuje u pacientů léčených diuretiky, udává rozdíl mezi sérovou koncentrací albuminu a koncentrací albuminu v pleurální tekutině, obvykle větší než 12 g/l
• hyaluronát: u nemocných s verifikovaným mezoteliomem je medián 72 mg/l s intervalem 0.8 — 2040 mg/l
• karcinoembryonální antigen (CEA): pouze vysoké koncentrace jsou indikátorem nádorového původu výpotku
• neuron-specifická enoláza (NSE): není lepší než cytologické vyšetření pleurální tekutiny.
• 
  
• Nádorové markery: za použitelné se považují fragmenty cytokeratinu (CYFRA 21-1) u epidermoidního karcinomu a mezoteliomu, použitelnost CA 125, CA 15-3, CA 19-9 a SCCA je sporná. Adenozindeamináza je zvýšena u tuberkulózy.Lysozym: zvýšení poměru Plf_Lysozym/S_Lysozym u výpotků tuberkulózního původu.
• 
  
• Antibiotika: koncentrace antibiotik v pleurální tekutině jsou podobné jako koncentrace v plazmě. Význam stoupá u empyému, kde je průnik antibiotik ztluštělou pleurou zhoršen
• cytologické vyšetření  je nejdůležitější v průkazu malignity
• Mikrobiologické vyšetření (1,2,3,4,5,6, 15) je indikováno při podezření na zánětlivou etiologii. Nesmíme zapomínat na vyšetření na Mycobacterium tuberculosis.

Cytopatologické vyšetření

Diferenciální diagnostika

EXUDÁT	TRANSUDÁT
specifická hmotnost 1 016 kg/m3 a vyšší	specifická hmotnost menší než 1 016 kg/m3
obsah bílkoviny nad 30 g/l	obsah bílkoviny 4 - 30 g/l
fibrinogen přítomen (výpotek se sráží)	fibrinogen téměř nepřítomen (výpotek se nesráží)
glukóza nepřítomna nebo nízká	glukóza přítomna (konc.zhruba jako v séru)
pH pod 7	pH obvykle 7 a vyšší
buněk hojně (hojně granulocytů)	buněk málo (ojedinělé lymfocyty)
Index CBvýp.(g/l)/CBs(g/l) nad 0.5	Index CBvýp.(g/l)/CBs(g/l) pod 0.5
Index LD ukat/l výp./ LDs ukat/l nad 0.6	Index LD ukat/l výp./ LDs ukat/l pod 0.6
LD výp.ukat/l: nad 5.0,tj.nad 2/3 horní hranice ref.rozmezí pro LD v séru	LD výp.ukat/l: pod 5.0,tj.pod 2/3 referenčního rozmezí pro LD v séru

Thoracoscopy

View more presentations from cairo1957.